25 de noviembre de 2010

Relación Histórica de la Esquizofrenia y la Terapia Familiar

De todos es sabido que la investigación en Esquizofrenia dio como fruto el nacimiento de la Terapia Familiar sistémica. Los primeros autores en pensar en las relaciones interpersonales de las personas psicóticas pertenecían al enfoque psicoanalítico. En un principio, el propósito de estos autores no era, sin embargo, modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento

Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre perversa" de Rosen (1953) o el de la "madre esquizofrenógena" para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologías como la esquizofrenia. La madre inducía la esquizofrenia en su hijo debido a su manera de tratarlo. Sin embargo, son las contribuciones científicas de los autores que a continuación mencionaré, las que sirvieron de soporte teórico al inicio del desarrollo del modelo sistémico.

Sería un antropólogo, Gregory Bateson (1904 – 1980), quien haría una contribución decisiva a la creación de la Terapia Familiar en general y a la investigación de la esquizofrenia en particular. “En 1956 la esquizofrenia hace nacer a la Terapia Familiar con un artículo de Bateson” (Linares, Juan Luis, 2001). “Towards a Thory of Schyzophrenia” presenta la teoría del Doble Vínculo. Doble Vínculo como un fenómeno comunicacional asociado a la etiología de la esquizofrenia. “Supone considerar a la psicosis como la consecuencia de un patrón comunicacional disfuncional en vez de cómo su causa. (Linares, Juan Luis, 2007). “Aunque después se ha demostrado que este concepto no daba la curación, sentó las bases de lo que iba a ser una forma de comprender el trastorno mental”. (Navarro Góngora, 1995)



A partir de esta publicación se acuñaron nuevos términos, donde explicaban la etiología de la esquizofrenia en el grupo primario de la familia. Lidz, en 1957, habla de cisma marital y sesgo marital. En el cisma, cada padre se preocupa sólo por sus problemas. Compiten por la lealtad de sus hijos y temen que crezcan pareciéndose al otro.

Mientras que en el segundo, no se amenazan de ruptura, pero persiste el enfrentamiento. Los problemas psicológicos de la madre dominan estas familias; el padre ineficaz, acepta la situación haciendo ver que todo es normal. La madre es dominante, a la vez que se entromete en la vida de su hija.

Wynne (1958) se plantea que en las familias con pacientes graves (en este caso, miembros esquizofrénicos) cada miembro se preocupa por un ajuste dentro de papeles fijos a expensas de la identidad individual. Se prohíbe la diversidad y el debate. “Es la pseudomutualidad. Esto se va a hacer a costa de la identidad, de negar los aspectos de no complementariedad. Y los padres lo van a hacer por su propia historia anterior. Ello les lleva a tener una inmensa necesidad de mantener estas relaciones aunque sea a costa de no expresar diferencias y no permitir el crecimiento de la relación y de los individuos inmersos en ella”. (Linares, 2001). Ocultan la distancia y el conflicto; evitan un sentimiento de vacío. La mitología familiar es la de la armonía aunque se sacrifica la individualización del individuo, son familias aglutinadas (término que Minuchin acuñaría posteriormente en otro contexto de trabajo). El pre – esquizofrénico tiene dudas de que sus experiencias fuera de la familia tengan sentido.

Fueron años de gran vorágine investigadora y prolífica en publicaciones sobre el tema. “Searles, 1959: Participación activa de los esquizofrénicos en la satisfacción narcisista de los padres” (Linares, 2007).
Bowen, uno de los representantes de la Escuela Transgeneracional, publicaría el divorcio emocional. La esquizofrenia necesita de tres generaciones para desarrollarse: los padres del esquizofrénico son personas inmaduras que han tenido problemas emocionales serios con sus propios padres.

Laing (1965), presenta el concepto de mistificación. Todos estos conceptos han pasado a la historia por ser decisivos en el tratamiento de las psicosis en su momento. Pero hicieron mucho daño a las familias, acusándolas directamente y alejándolas de una posible colaboración en el tratamiento del hijo.

La verdad es que no he conocido a nadie alegrarse cuando le han dicho que su hijo padecía psicosis. Al marcar la etiología en la familia de la enfermedad, no constataban la existencia de otros factores que participan en el inicio de esta grave patología. Supongo que fue un error necesario para que la epistemología sistémica comprobara que, si la familia se sentía señalada y acusada, no colaboraba y entonces poco o nada se puede hacer. De hecho se pagó un precio que todavía nos pasa factura a los sistémicos.

Y no sólo ha hecho daño a las familias y a la propia corriente sistémica, sino que además tenían errores teóricos de fondo como bien explica Mateo Selvini (1996). Sobre “la patología individual de uno o de los dos padres es causa de la patología del hijo, es un modelo lineal que ha sido desmentido por la práctica clínica”.

Watzlawick, heredero de la línea iniciada por Bateson en Palo alto, desarrolla la Teoría de la Comunicación Humana, definiendo los axiomas de la comunicación y relacionando cada uno de estos axiomas de la comunicación con psicopatologías. Enlaza estos conceptos con la Teoría General de Sistemas y vuelve a referirse al concepto del Doble Vínculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland) que nos da un enfoque distinto para la comprensión de la comunicación en la esquizofrenia. A través de este concepto, nos resulta muy interesante la explicación que dan los autores de las tres formas de conductas que plantean los dobles vínculos crónicos: los cuadros clínicos de la esquizofrenia, es decir, los subgrupos paranoide, hebefrénico (desorganizado) y catatónico. Quita parte de la culpabilidad a la familia, ya que habla de una comunicación determinada para que se desarrolle la patología, pero no es consciente por ninguno de los integrantes en el grupo primario

Pero, a mi modo de ver, no es suficiente ya que la familia sigue sintiendo que la culpa es suya, aunque no sea consciente; les dicen que no lo han hecho bien. De esta forma era difícil conseguir la colaboración de los padres. Pero lo cierto es que fue un paso muy importante y decisivo para el desarrollo de la Terapia Familiar.
Otro avance, en línea con Watzlawick fue el de la Escuela Estratégica. “Con Haley, 1967, la triangulación pasa a primer plano: los padres envían mensajes paradójicos solicitándole que ayude a estabilizar a la familia mediante su sacrificio personal. La liberación del hijo se producirá si existe metacomunicación entre los padres. Entre los dos autores crearon una auténtica teoría sistémica de las psicosis: Desconfirmación y triangulación.”.(Linares, 2001)

La aparición de los psicofármacos, más en concreto de los neurolépticos, en los inicios de la década de los 60, supusieron una revolución importante en el tratamiento en psicosis. Todo ello conllevó a la Reforma Psiquiátrica, que en España se desarrollaría, con retraso en relación a nuestro contexto, en los años 80.

A este modelo de tratamiento se le puso marco teórico en lo comunicacional a través del Concepto de Emoción Expresada (Brown, 1962). La comunicación existente en las familias con un miembro psicótico no era la causa de la aparición de la enfermedad sino la consecuencia. De este hecho se dieron cuenta al comprobar que, después de un alta en un hospital psiquiátrico, los diagnosticados con esquizofrenia recaían en mayor medida, los que volvían a casa con sus padres que los que vivían solos o en otro tipo de alojamiento.

Mientras, la Terapia Familiar en la otra costa de Estados Unidos, se olvidaría de la investigación en la esquizofrenia. Pero se dotaría de un armamento que haría mejorar de una manera cualitativa su clínica. La Escuela Estructural de Minuchin nos daría elementos sencillos e indispensables para entender lo que debía ser la Terapia Familiar y cuáles debían ser nuestros objetivos en una sesión. El terapeuta familiar pasa a ser un definidor de límites para abrir los rígidos y cerrar los difusos, para así cambiar la estructura familiar disfuncional.

A mi modo de entender, era la clave también para entender la familia con transacción psicótica. Poner los diferentes subsistemas en su lugar, con los límites adecuados y precisos. Nosotros sabemos que estas familias mantendrían una estructura familiar disfuncional antes de la aparición del síntoma del paciente identificado, pero lo que está claro y, ningún padre niega, es que la aparición de una enfermedad tan devastadora como la esquizofrenia hace saltar por los aires cualquier estructura y hacerla disfuncional. Es cuando la familia sí que va a colaborar en hacer la estructura disfuncional en funcional.

Después de unos años en donde la esquizofrenia pasó a un segundo plano en lo sistémico y la Terapia Familiar se desarrollaba en otros campos, aparece la Escuela de Milán con su Paradoja y Contraparadoja, donde la Esquizofrenia vuelve a estar en línea de fuego. Pero sería con el grupo escindido de Milán con la publicación en 1975 de Los Juegos familiares psicóticos (Selvini - Palazzoli y otros) cuando, a mi modo de ver, se alcanza las máximas cotas en la investigación psicótica desde el punto de vista relacional.

El impasse de pareja, como etiología de la psicosis. Introducen el término del juego y ofrecen otro menos disfuncional para, si funciona, liberar al paciente identificado de su desconfirmación, y sino funciona, poder hacer conscientes a los familiares del juego que tienen para que puedan cambiarlo. Recogen la experiencia sistémica anterior resolviendo los problemas de la culpabilidad. Hacen de los padres coterapeutas eludiendo cualquier tipo de acusación. Además, recogen lo comunicacional de Bateson y Watzlawick (triangulación desconfirmadora) y la escuela estructural, marcando límites primero entre familia extensa y nuclear (1ª entrevista) y después entre los subsistemas parental y filial (2ª entrevista).

A partir de entonces, se trabaja solamente con los padres, trabajando la parentalidad y también, aunque sin que sea explícito, la conyugalidad, hipotetizando problemas en la pareja que ha permitido la triangulación de los hijos, especialmente en el paciente identificado con una triangulación desconfirmadora. Si se resuelven estos problemas conyugales, es posible la liberación del paciente identificado en la triangulación, además de reforzar el subsistema fraternal para que desaparezcan las diferencias que existen entre ellos.

Crean un mapa esencial para entender el juego familiar, casi siempre imperceptible para cualquier clínico que no tenga un enfoque sistémico y con este nuevo juego, pueden ver cómo funciona verdaderamente la familia. De esta forma resuelven el problema de ver en sesión el juego disfuncional, siendo que los protagonistas no eran conscientes de este juego. Cuando se dan cuenta, no hay posibilidad para la culpa de nadie. “Desculpabiliza a los miembros del sistema. El problema de la culpabilidad y/o responsabilidad de los miembros fue discutido por Selvini en 1990: “si la familia con un paciente señalado se pone a la defensiva en la convicción de que el padecimiento del paciente nada tiene que ver con las relaciones familiares porque se trata de una enfermedad biológica, también la valencia evolutiva del síntoma (a la que esas relaciones han puesto en crisis) será trivializada: el juego disfuncional se mantiene porque nada se cuestiona y todos quedan totalmente liberados de su responsabilidad. Es la eterna complicidad de la psiquiatría biomédica. Resulta entonces evidente que un proceso terapéutico, cuya finalidad es la de modificar un juego disfuncional, cuestiona las conductas de todos los actores implicados”. (Linares, 2001)

Además lo hicieron con unas sesiones meticulosamente preparadas, sabiendo como seguir en cada sesión y hasta diciéndonos párrafos literales para momentos puntuales de la sesión. Pero claro, esto es una opinión de algunos, entre los que me incluyo. A otros les pareció algo oscuro haciendo del Terapeuta una persona muy desconfiada en la sesión. “Por este motivo, muchos criticarán ásperamente el uso, aunque sólo sea dentro de la jerga del equipo, de expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas) aplicadas a las modalidades relacionales características de los padres de los psicóticos”. (Selvini, Mateo, 1996)

En la actualidad, todos conocemos la experiencia de Linares, ya que tuvimos la suerte de de leer su triangulación desconfirmadora y destriangulación reconfirmadora dentro del libro Identidad y Narrativa (1996), donde además de poner en práctica en una institución pública la Terapia Familiar, le añadió sus conceptos de narrativa y de red social para el paciente identificado, indispensable cuando trabajamos con personas que rondan los 20 años.

Paralelamente, en el modelo médico, aceptaban componentes relaciones y se ha puesto en vigor para todos la Teoría de la Vulnerabilidad en 1977 por Zubin y Spring. Para que aparezca la enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Con ello, se ha implantado el modelo de Rehabilitación Psicosocial que busca como objetivo aumentar las capacidades del paciente. Se cerraron para siempre los manicomios (esperemos que así sea, aunque siempre hay voces críticas) y se realiza una psiquiatría basada en la comunidad con un modelo biopsicosocial, mucho más humanizada y que tiene mejores resultados que el encierro del paciente y su separación del medio comunitario. Pero en la práctica, sigue pesando más lo bio que lo psico y lo social, que esperemos que se arreglen con la evolución del proceso. Si bien, viendo la vorágine de modelos, de prácticas y conceptos que se dieron en el Siglo XX sobre la etiología y tratamiento de la esquizofrenia, quién nos puede asegurar que estamos ahora en lo correcto o que dentro de un par de décadas veamos que estamos como en 1911, año en que Eugene Bleuler acuñó el término de esquizofrenia.

4 comentarios:

Unknown dijo...

"Hacia una teoría de la esquizofrenia"no fue un artículo de Bateson,en el participaron los demás miembros del equipo y con aportaciones muy importantes !

Unknown dijo...

"Hacia una teoría de la esquizofrenia"no fue un artículo de Bateson,en el participaron los demás miembros del equipo y con aportaciones muy importantes !

Unknown dijo...

Si bien tenemos la ventaja de los Antipsicoticos tanto típicos como Atípicos o mal llamados Neurolépticos al menos para los segundos, este enmascarado del cuadro, es el que no permite seguir avanzando más..

Unknown dijo...

Estoy de acuerdo con la teoría esquizofrenizar de la madre dominante y el padre más ausente