La Terapia Familiar en un Centro de Rehabilitación Psicosocial es complicada de desarrollar. Nos falta la placa de Terapia Familiar y eso hace, como nos dice Teresa Suárez, que “el demandante no llega nunca con una petición de terapia familiar, sino que, fiel al patrón cultural habitual, lineal, llama con un diagnóstico previo, acerca de quién es el paciente y con dos peticiones: una, la confirmación de su propio diagnóstico, con ciertos retoques de “cientificismo”; otra, la de un cambio, casi mágico, para que el síntoma desaparezca, sin tocar en absoluto el sistema familiar “ (Suárez, Teresa, 1983).
Por ello, los primero que debemos hacer para poder intervenir en el contexto es ampliar el foco del individuo a la familia. Y para ello, debemos hacer una serie de intervenciones previas. Es el esquema terapéutico para poder desarrollar una Terapia Familiar en el contexto de la Salud Mental. En el resto de las páginas de este blog encontraréis la definición de cada uno de los conceptos que van aparecer en este, mejor que esquema, itinerario familiar. Un itinerario flexible a la familia pero que aquí desarrollo de manera genérica.
Esquizofrenia y Terapia Familiar. Una intervención desde el Trabajo Social en Rehabilitación Psicosocial. Por Sergio Siurana
jueves, 25 de noviembre de 2010
La Psicoeducación Sistémica
Queremos validar esta hipótesis: si los familiares tienen conocimientos básicos de sistémica y relacionan síntomas con dinámica familiar, tendrán más herramientas para modificar su sistema, cambiar el juego disfuncional y, así, avanzar en el ciclo vital. Además, este proyecto pretende conseguir un modelo válido para resolver el problema de la Terapia Familiar en un servicio público, donde las familias no vienen con la idea de hacer una verdadera intervención familiar. Demostrando, así, que la Terapia Familiar continúa siendo válido para lo nació: tratar los trastornos mentales más graves, como es la psicosis. Y para eso, es conveniente llegar a la conclusión del origen multifactorial de la psicosis; la implantación, no en la teoría sino en la práctica, de un verdadero modelo bio-psico-social para la atención de los TMG, que es donde se adecuan ideas como la Psicoeducación Sistémica.
Se han realizado experiencias desde el programa de Psicoeducación Familiar del Centro de Rehabilitación Psicosocial Rey Ardid. Después de un tiempo de trabajo con un modelo de Psicoeducación familiar más clásico, observamos limitaciones que afectaban al proceso de los pacientes ingresados en nuestro dispositivo. A través de nuestra formación de Terapia Familiar Sistémica, realizamos una evolución en el programa y nuestros resultados han sido satisfactorios. Utilizando la explicación del concepto de emoción expresada, realizamos un deslizamiento de contexto, pasando de un enfoque individual a otro familiar. A partir de este momento, la introducción de conceptos estructurales, del ciclo vital, del concepto de crisis… ofrece a las familias participantes herramientas para el cambio familiar y, por tanto, en el paciente; implicándoles en mayor medida en el proceso rehabilitador para evitar que la cronicidad y el estancamiento se instale en su sistema familiar. Las familias atendidas en esta experiencia mejoraron las expectativas de autonomía y de recuperación como sistema familiar, además de cumplir con los objetivos de la Psicoeducación Familiar clásica.
Se han realizado experiencias desde el programa de Psicoeducación Familiar del Centro de Rehabilitación Psicosocial Rey Ardid. Después de un tiempo de trabajo con un modelo de Psicoeducación familiar más clásico, observamos limitaciones que afectaban al proceso de los pacientes ingresados en nuestro dispositivo. A través de nuestra formación de Terapia Familiar Sistémica, realizamos una evolución en el programa y nuestros resultados han sido satisfactorios. Utilizando la explicación del concepto de emoción expresada, realizamos un deslizamiento de contexto, pasando de un enfoque individual a otro familiar. A partir de este momento, la introducción de conceptos estructurales, del ciclo vital, del concepto de crisis… ofrece a las familias participantes herramientas para el cambio familiar y, por tanto, en el paciente; implicándoles en mayor medida en el proceso rehabilitador para evitar que la cronicidad y el estancamiento se instale en su sistema familiar. Las familias atendidas en esta experiencia mejoraron las expectativas de autonomía y de recuperación como sistema familiar, además de cumplir con los objetivos de la Psicoeducación Familiar clásica.
La Red Social
La Terapia Familiar en un CRPS debe ir acompañada de un proceso de Rehabilitación Psicosocial para conseguir nuestros objetivos. La mejora de la Red Social de una persona de un TMG, entre otras intervenciones, es un objetivo imprescindible para su recuperación. Aquí presentamos una experiencia publicada en la revista Trabajo Social y Salud, nº 63. Para su localización y su lectura completa, pincha aquí.
“TRABAJO SOCIAL GRUPAL CON JÓVENES EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL”
RESUMEN:
El grupo jóvenes que padecen un trastorno mental grave (a partir de ahora, TMG) del Centro de Día Rey Ardid, surgió como una necesidad plasmada por los diferentes profesionales que se dedican a la Rehabilitación Psicosocial. Normalmente, estos centros han sido ocupados por personas de 40 años en adelante, con pensiones de incapacidad permanente para cualquier tipo de trabajo, con predominio de síntomas negativos en fase residual de su enfermedad y con un largo historial psiquiátrico. Lo que les hace estar muy entrenados en exigir demandas a los profesionales. Pero desde hace unos años, en los Centros de Rehabilitación Psicosocial (a partir de ahora, CRPS), ingresan pacientes mucho más jóvenes, que no han conocido los dispositivos de la llamada Reforma Psiquiátrica y que tienen unas características muy distintas a la del perfil anterior. En este artículo presentamos una manera de trabajar con este tipo de personas, basándonos en el modelo de la Rehabilitación Psicosocial, la Teoría del Labelling Aproach (etiquetaje) y el Trabajo Social grupal. Todo ello, para conseguir mejorar su red social y crear una nueva identidad distinta a la de enfermo mental
“TRABAJO SOCIAL GRUPAL CON JÓVENES EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL”
RESUMEN:
El grupo jóvenes que padecen un trastorno mental grave (a partir de ahora, TMG) del Centro de Día Rey Ardid, surgió como una necesidad plasmada por los diferentes profesionales que se dedican a la Rehabilitación Psicosocial. Normalmente, estos centros han sido ocupados por personas de 40 años en adelante, con pensiones de incapacidad permanente para cualquier tipo de trabajo, con predominio de síntomas negativos en fase residual de su enfermedad y con un largo historial psiquiátrico. Lo que les hace estar muy entrenados en exigir demandas a los profesionales. Pero desde hace unos años, en los Centros de Rehabilitación Psicosocial (a partir de ahora, CRPS), ingresan pacientes mucho más jóvenes, que no han conocido los dispositivos de la llamada Reforma Psiquiátrica y que tienen unas características muy distintas a la del perfil anterior. En este artículo presentamos una manera de trabajar con este tipo de personas, basándonos en el modelo de la Rehabilitación Psicosocial, la Teoría del Labelling Aproach (etiquetaje) y el Trabajo Social grupal. Todo ello, para conseguir mejorar su red social y crear una nueva identidad distinta a la de enfermo mental
Relación Histórica de la Esquizofrenia y la Terapia Familiar
De todos es sabido que la investigación en Esquizofrenia dio como fruto el nacimiento de la Terapia Familiar sistémica. Los primeros autores en pensar en las relaciones interpersonales de las personas psicóticas pertenecían al enfoque psicoanalítico. En un principio, el propósito de estos autores no era, sin embargo, modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento
Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre perversa" de Rosen (1953) o el de la "madre esquizofrenógena" para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologías como la esquizofrenia. La madre inducía la esquizofrenia en su hijo debido a su manera de tratarlo. Sin embargo, son las contribuciones científicas de los autores que a continuación mencionaré, las que sirvieron de soporte teórico al inicio del desarrollo del modelo sistémico.
Sería un antropólogo, Gregory Bateson (1904 – 1980), quien haría una contribución decisiva a la creación de la Terapia Familiar en general y a la investigación de la esquizofrenia en particular. “En 1956 la esquizofrenia hace nacer a la Terapia Familiar con un artículo de Bateson” (Linares, Juan Luis, 2001). “Towards a Thory of Schyzophrenia” presenta la teoría del Doble Vínculo. Doble Vínculo como un fenómeno comunicacional asociado a la etiología de la esquizofrenia. “Supone considerar a la psicosis como la consecuencia de un patrón comunicacional disfuncional en vez de cómo su causa. (Linares, Juan Luis, 2007). “Aunque después se ha demostrado que este concepto no daba la curación, sentó las bases de lo que iba a ser una forma de comprender el trastorno mental”. (Navarro Góngora, 1995)
A partir de esta publicación se acuñaron nuevos términos, donde explicaban la etiología de la esquizofrenia en el grupo primario de la familia. Lidz, en 1957, habla de cisma marital y sesgo marital. En el cisma, cada padre se preocupa sólo por sus problemas. Compiten por la lealtad de sus hijos y temen que crezcan pareciéndose al otro.
Mientras que en el segundo, no se amenazan de ruptura, pero persiste el enfrentamiento. Los problemas psicológicos de la madre dominan estas familias; el padre ineficaz, acepta la situación haciendo ver que todo es normal. La madre es dominante, a la vez que se entromete en la vida de su hija.
Wynne (1958) se plantea que en las familias con pacientes graves (en este caso, miembros esquizofrénicos) cada miembro se preocupa por un ajuste dentro de papeles fijos a expensas de la identidad individual. Se prohíbe la diversidad y el debate. “Es la pseudomutualidad. Esto se va a hacer a costa de la identidad, de negar los aspectos de no complementariedad. Y los padres lo van a hacer por su propia historia anterior. Ello les lleva a tener una inmensa necesidad de mantener estas relaciones aunque sea a costa de no expresar diferencias y no permitir el crecimiento de la relación y de los individuos inmersos en ella”. (Linares, 2001). Ocultan la distancia y el conflicto; evitan un sentimiento de vacío. La mitología familiar es la de la armonía aunque se sacrifica la individualización del individuo, son familias aglutinadas (término que Minuchin acuñaría posteriormente en otro contexto de trabajo). El pre – esquizofrénico tiene dudas de que sus experiencias fuera de la familia tengan sentido.
Fueron años de gran vorágine investigadora y prolífica en publicaciones sobre el tema. “Searles, 1959: Participación activa de los esquizofrénicos en la satisfacción narcisista de los padres” (Linares, 2007).
Bowen, uno de los representantes de la Escuela Transgeneracional, publicaría el divorcio emocional. La esquizofrenia necesita de tres generaciones para desarrollarse: los padres del esquizofrénico son personas inmaduras que han tenido problemas emocionales serios con sus propios padres.
Laing (1965), presenta el concepto de mistificación. Todos estos conceptos han pasado a la historia por ser decisivos en el tratamiento de las psicosis en su momento. Pero hicieron mucho daño a las familias, acusándolas directamente y alejándolas de una posible colaboración en el tratamiento del hijo.
La verdad es que no he conocido a nadie alegrarse cuando le han dicho que su hijo padecía psicosis. Al marcar la etiología en la familia de la enfermedad, no constataban la existencia de otros factores que participan en el inicio de esta grave patología. Supongo que fue un error necesario para que la epistemología sistémica comprobara que, si la familia se sentía señalada y acusada, no colaboraba y entonces poco o nada se puede hacer. De hecho se pagó un precio que todavía nos pasa factura a los sistémicos.
Y no sólo ha hecho daño a las familias y a la propia corriente sistémica, sino que además tenían errores teóricos de fondo como bien explica Mateo Selvini (1996). Sobre “la patología individual de uno o de los dos padres es causa de la patología del hijo, es un modelo lineal que ha sido desmentido por la práctica clínica”.
Watzlawick, heredero de la línea iniciada por Bateson en Palo alto, desarrolla la Teoría de la Comunicación Humana, definiendo los axiomas de la comunicación y relacionando cada uno de estos axiomas de la comunicación con psicopatologías. Enlaza estos conceptos con la Teoría General de Sistemas y vuelve a referirse al concepto del Doble Vínculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland) que nos da un enfoque distinto para la comprensión de la comunicación en la esquizofrenia. A través de este concepto, nos resulta muy interesante la explicación que dan los autores de las tres formas de conductas que plantean los dobles vínculos crónicos: los cuadros clínicos de la esquizofrenia, es decir, los subgrupos paranoide, hebefrénico (desorganizado) y catatónico. Quita parte de la culpabilidad a la familia, ya que habla de una comunicación determinada para que se desarrolle la patología, pero no es consciente por ninguno de los integrantes en el grupo primario
Pero, a mi modo de ver, no es suficiente ya que la familia sigue sintiendo que la culpa es suya, aunque no sea consciente; les dicen que no lo han hecho bien. De esta forma era difícil conseguir la colaboración de los padres. Pero lo cierto es que fue un paso muy importante y decisivo para el desarrollo de la Terapia Familiar.
Otro avance, en línea con Watzlawick fue el de la Escuela Estratégica. “Con Haley, 1967, la triangulación pasa a primer plano: los padres envían mensajes paradójicos solicitándole que ayude a estabilizar a la familia mediante su sacrificio personal. La liberación del hijo se producirá si existe metacomunicación entre los padres. Entre los dos autores crearon una auténtica teoría sistémica de las psicosis: Desconfirmación y triangulación.”.(Linares, 2001)
La aparición de los psicofármacos, más en concreto de los neurolépticos, en los inicios de la década de los 60, supusieron una revolución importante en el tratamiento en psicosis. Todo ello conllevó a la Reforma Psiquiátrica, que en España se desarrollaría, con retraso en relación a nuestro contexto, en los años 80.
A este modelo de tratamiento se le puso marco teórico en lo comunicacional a través del Concepto de Emoción Expresada (Brown, 1962). La comunicación existente en las familias con un miembro psicótico no era la causa de la aparición de la enfermedad sino la consecuencia. De este hecho se dieron cuenta al comprobar que, después de un alta en un hospital psiquiátrico, los diagnosticados con esquizofrenia recaían en mayor medida, los que volvían a casa con sus padres que los que vivían solos o en otro tipo de alojamiento.
Mientras, la Terapia Familiar en la otra costa de Estados Unidos, se olvidaría de la investigación en la esquizofrenia. Pero se dotaría de un armamento que haría mejorar de una manera cualitativa su clínica. La Escuela Estructural de Minuchin nos daría elementos sencillos e indispensables para entender lo que debía ser la Terapia Familiar y cuáles debían ser nuestros objetivos en una sesión. El terapeuta familiar pasa a ser un definidor de límites para abrir los rígidos y cerrar los difusos, para así cambiar la estructura familiar disfuncional.
A mi modo de entender, era la clave también para entender la familia con transacción psicótica. Poner los diferentes subsistemas en su lugar, con los límites adecuados y precisos. Nosotros sabemos que estas familias mantendrían una estructura familiar disfuncional antes de la aparición del síntoma del paciente identificado, pero lo que está claro y, ningún padre niega, es que la aparición de una enfermedad tan devastadora como la esquizofrenia hace saltar por los aires cualquier estructura y hacerla disfuncional. Es cuando la familia sí que va a colaborar en hacer la estructura disfuncional en funcional.
Después de unos años en donde la esquizofrenia pasó a un segundo plano en lo sistémico y la Terapia Familiar se desarrollaba en otros campos, aparece la Escuela de Milán con su Paradoja y Contraparadoja, donde la Esquizofrenia vuelve a estar en línea de fuego. Pero sería con el grupo escindido de Milán con la publicación en 1975 de Los Juegos familiares psicóticos (Selvini - Palazzoli y otros) cuando, a mi modo de ver, se alcanza las máximas cotas en la investigación psicótica desde el punto de vista relacional.
El impasse de pareja, como etiología de la psicosis. Introducen el término del juego y ofrecen otro menos disfuncional para, si funciona, liberar al paciente identificado de su desconfirmación, y sino funciona, poder hacer conscientes a los familiares del juego que tienen para que puedan cambiarlo. Recogen la experiencia sistémica anterior resolviendo los problemas de la culpabilidad. Hacen de los padres coterapeutas eludiendo cualquier tipo de acusación. Además, recogen lo comunicacional de Bateson y Watzlawick (triangulación desconfirmadora) y la escuela estructural, marcando límites primero entre familia extensa y nuclear (1ª entrevista) y después entre los subsistemas parental y filial (2ª entrevista).
A partir de entonces, se trabaja solamente con los padres, trabajando la parentalidad y también, aunque sin que sea explícito, la conyugalidad, hipotetizando problemas en la pareja que ha permitido la triangulación de los hijos, especialmente en el paciente identificado con una triangulación desconfirmadora. Si se resuelven estos problemas conyugales, es posible la liberación del paciente identificado en la triangulación, además de reforzar el subsistema fraternal para que desaparezcan las diferencias que existen entre ellos.
Crean un mapa esencial para entender el juego familiar, casi siempre imperceptible para cualquier clínico que no tenga un enfoque sistémico y con este nuevo juego, pueden ver cómo funciona verdaderamente la familia. De esta forma resuelven el problema de ver en sesión el juego disfuncional, siendo que los protagonistas no eran conscientes de este juego. Cuando se dan cuenta, no hay posibilidad para la culpa de nadie. “Desculpabiliza a los miembros del sistema. El problema de la culpabilidad y/o responsabilidad de los miembros fue discutido por Selvini en 1990: “si la familia con un paciente señalado se pone a la defensiva en la convicción de que el padecimiento del paciente nada tiene que ver con las relaciones familiares porque se trata de una enfermedad biológica, también la valencia evolutiva del síntoma (a la que esas relaciones han puesto en crisis) será trivializada: el juego disfuncional se mantiene porque nada se cuestiona y todos quedan totalmente liberados de su responsabilidad. Es la eterna complicidad de la psiquiatría biomédica. Resulta entonces evidente que un proceso terapéutico, cuya finalidad es la de modificar un juego disfuncional, cuestiona las conductas de todos los actores implicados”. (Linares, 2001)
Además lo hicieron con unas sesiones meticulosamente preparadas, sabiendo como seguir en cada sesión y hasta diciéndonos párrafos literales para momentos puntuales de la sesión. Pero claro, esto es una opinión de algunos, entre los que me incluyo. A otros les pareció algo oscuro haciendo del Terapeuta una persona muy desconfiada en la sesión. “Por este motivo, muchos criticarán ásperamente el uso, aunque sólo sea dentro de la jerga del equipo, de expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas) aplicadas a las modalidades relacionales características de los padres de los psicóticos”. (Selvini, Mateo, 1996)
En la actualidad, todos conocemos la experiencia de Linares, ya que tuvimos la suerte de de leer su triangulación desconfirmadora y destriangulación reconfirmadora dentro del libro Identidad y Narrativa (1996), donde además de poner en práctica en una institución pública la Terapia Familiar, le añadió sus conceptos de narrativa y de red social para el paciente identificado, indispensable cuando trabajamos con personas que rondan los 20 años.
Paralelamente, en el modelo médico, aceptaban componentes relaciones y se ha puesto en vigor para todos la Teoría de la Vulnerabilidad en 1977 por Zubin y Spring. Para que aparezca la enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Con ello, se ha implantado el modelo de Rehabilitación Psicosocial que busca como objetivo aumentar las capacidades del paciente. Se cerraron para siempre los manicomios (esperemos que así sea, aunque siempre hay voces críticas) y se realiza una psiquiatría basada en la comunidad con un modelo biopsicosocial, mucho más humanizada y que tiene mejores resultados que el encierro del paciente y su separación del medio comunitario. Pero en la práctica, sigue pesando más lo bio que lo psico y lo social, que esperemos que se arreglen con la evolución del proceso. Si bien, viendo la vorágine de modelos, de prácticas y conceptos que se dieron en el Siglo XX sobre la etiología y tratamiento de la esquizofrenia, quién nos puede asegurar que estamos ahora en lo correcto o que dentro de un par de décadas veamos que estamos como en 1911, año en que Eugene Bleuler acuñó el término de esquizofrenia.
Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre perversa" de Rosen (1953) o el de la "madre esquizofrenógena" para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologías como la esquizofrenia. La madre inducía la esquizofrenia en su hijo debido a su manera de tratarlo. Sin embargo, son las contribuciones científicas de los autores que a continuación mencionaré, las que sirvieron de soporte teórico al inicio del desarrollo del modelo sistémico.
Sería un antropólogo, Gregory Bateson (1904 – 1980), quien haría una contribución decisiva a la creación de la Terapia Familiar en general y a la investigación de la esquizofrenia en particular. “En 1956 la esquizofrenia hace nacer a la Terapia Familiar con un artículo de Bateson” (Linares, Juan Luis, 2001). “Towards a Thory of Schyzophrenia” presenta la teoría del Doble Vínculo. Doble Vínculo como un fenómeno comunicacional asociado a la etiología de la esquizofrenia. “Supone considerar a la psicosis como la consecuencia de un patrón comunicacional disfuncional en vez de cómo su causa. (Linares, Juan Luis, 2007). “Aunque después se ha demostrado que este concepto no daba la curación, sentó las bases de lo que iba a ser una forma de comprender el trastorno mental”. (Navarro Góngora, 1995)
A partir de esta publicación se acuñaron nuevos términos, donde explicaban la etiología de la esquizofrenia en el grupo primario de la familia. Lidz, en 1957, habla de cisma marital y sesgo marital. En el cisma, cada padre se preocupa sólo por sus problemas. Compiten por la lealtad de sus hijos y temen que crezcan pareciéndose al otro.
Mientras que en el segundo, no se amenazan de ruptura, pero persiste el enfrentamiento. Los problemas psicológicos de la madre dominan estas familias; el padre ineficaz, acepta la situación haciendo ver que todo es normal. La madre es dominante, a la vez que se entromete en la vida de su hija.
Wynne (1958) se plantea que en las familias con pacientes graves (en este caso, miembros esquizofrénicos) cada miembro se preocupa por un ajuste dentro de papeles fijos a expensas de la identidad individual. Se prohíbe la diversidad y el debate. “Es la pseudomutualidad. Esto se va a hacer a costa de la identidad, de negar los aspectos de no complementariedad. Y los padres lo van a hacer por su propia historia anterior. Ello les lleva a tener una inmensa necesidad de mantener estas relaciones aunque sea a costa de no expresar diferencias y no permitir el crecimiento de la relación y de los individuos inmersos en ella”. (Linares, 2001). Ocultan la distancia y el conflicto; evitan un sentimiento de vacío. La mitología familiar es la de la armonía aunque se sacrifica la individualización del individuo, son familias aglutinadas (término que Minuchin acuñaría posteriormente en otro contexto de trabajo). El pre – esquizofrénico tiene dudas de que sus experiencias fuera de la familia tengan sentido.
Fueron años de gran vorágine investigadora y prolífica en publicaciones sobre el tema. “Searles, 1959: Participación activa de los esquizofrénicos en la satisfacción narcisista de los padres” (Linares, 2007).
Bowen, uno de los representantes de la Escuela Transgeneracional, publicaría el divorcio emocional. La esquizofrenia necesita de tres generaciones para desarrollarse: los padres del esquizofrénico son personas inmaduras que han tenido problemas emocionales serios con sus propios padres.
Laing (1965), presenta el concepto de mistificación. Todos estos conceptos han pasado a la historia por ser decisivos en el tratamiento de las psicosis en su momento. Pero hicieron mucho daño a las familias, acusándolas directamente y alejándolas de una posible colaboración en el tratamiento del hijo.
La verdad es que no he conocido a nadie alegrarse cuando le han dicho que su hijo padecía psicosis. Al marcar la etiología en la familia de la enfermedad, no constataban la existencia de otros factores que participan en el inicio de esta grave patología. Supongo que fue un error necesario para que la epistemología sistémica comprobara que, si la familia se sentía señalada y acusada, no colaboraba y entonces poco o nada se puede hacer. De hecho se pagó un precio que todavía nos pasa factura a los sistémicos.
Y no sólo ha hecho daño a las familias y a la propia corriente sistémica, sino que además tenían errores teóricos de fondo como bien explica Mateo Selvini (1996). Sobre “la patología individual de uno o de los dos padres es causa de la patología del hijo, es un modelo lineal que ha sido desmentido por la práctica clínica”.
Watzlawick, heredero de la línea iniciada por Bateson en Palo alto, desarrolla la Teoría de la Comunicación Humana, definiendo los axiomas de la comunicación y relacionando cada uno de estos axiomas de la comunicación con psicopatologías. Enlaza estos conceptos con la Teoría General de Sistemas y vuelve a referirse al concepto del Doble Vínculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland) que nos da un enfoque distinto para la comprensión de la comunicación en la esquizofrenia. A través de este concepto, nos resulta muy interesante la explicación que dan los autores de las tres formas de conductas que plantean los dobles vínculos crónicos: los cuadros clínicos de la esquizofrenia, es decir, los subgrupos paranoide, hebefrénico (desorganizado) y catatónico. Quita parte de la culpabilidad a la familia, ya que habla de una comunicación determinada para que se desarrolle la patología, pero no es consciente por ninguno de los integrantes en el grupo primario
Pero, a mi modo de ver, no es suficiente ya que la familia sigue sintiendo que la culpa es suya, aunque no sea consciente; les dicen que no lo han hecho bien. De esta forma era difícil conseguir la colaboración de los padres. Pero lo cierto es que fue un paso muy importante y decisivo para el desarrollo de la Terapia Familiar.
Otro avance, en línea con Watzlawick fue el de la Escuela Estratégica. “Con Haley, 1967, la triangulación pasa a primer plano: los padres envían mensajes paradójicos solicitándole que ayude a estabilizar a la familia mediante su sacrificio personal. La liberación del hijo se producirá si existe metacomunicación entre los padres. Entre los dos autores crearon una auténtica teoría sistémica de las psicosis: Desconfirmación y triangulación.”.(Linares, 2001)
La aparición de los psicofármacos, más en concreto de los neurolépticos, en los inicios de la década de los 60, supusieron una revolución importante en el tratamiento en psicosis. Todo ello conllevó a la Reforma Psiquiátrica, que en España se desarrollaría, con retraso en relación a nuestro contexto, en los años 80.
A este modelo de tratamiento se le puso marco teórico en lo comunicacional a través del Concepto de Emoción Expresada (Brown, 1962). La comunicación existente en las familias con un miembro psicótico no era la causa de la aparición de la enfermedad sino la consecuencia. De este hecho se dieron cuenta al comprobar que, después de un alta en un hospital psiquiátrico, los diagnosticados con esquizofrenia recaían en mayor medida, los que volvían a casa con sus padres que los que vivían solos o en otro tipo de alojamiento.
Mientras, la Terapia Familiar en la otra costa de Estados Unidos, se olvidaría de la investigación en la esquizofrenia. Pero se dotaría de un armamento que haría mejorar de una manera cualitativa su clínica. La Escuela Estructural de Minuchin nos daría elementos sencillos e indispensables para entender lo que debía ser la Terapia Familiar y cuáles debían ser nuestros objetivos en una sesión. El terapeuta familiar pasa a ser un definidor de límites para abrir los rígidos y cerrar los difusos, para así cambiar la estructura familiar disfuncional.
A mi modo de entender, era la clave también para entender la familia con transacción psicótica. Poner los diferentes subsistemas en su lugar, con los límites adecuados y precisos. Nosotros sabemos que estas familias mantendrían una estructura familiar disfuncional antes de la aparición del síntoma del paciente identificado, pero lo que está claro y, ningún padre niega, es que la aparición de una enfermedad tan devastadora como la esquizofrenia hace saltar por los aires cualquier estructura y hacerla disfuncional. Es cuando la familia sí que va a colaborar en hacer la estructura disfuncional en funcional.
Después de unos años en donde la esquizofrenia pasó a un segundo plano en lo sistémico y la Terapia Familiar se desarrollaba en otros campos, aparece la Escuela de Milán con su Paradoja y Contraparadoja, donde la Esquizofrenia vuelve a estar en línea de fuego. Pero sería con el grupo escindido de Milán con la publicación en 1975 de Los Juegos familiares psicóticos (Selvini - Palazzoli y otros) cuando, a mi modo de ver, se alcanza las máximas cotas en la investigación psicótica desde el punto de vista relacional.
El impasse de pareja, como etiología de la psicosis. Introducen el término del juego y ofrecen otro menos disfuncional para, si funciona, liberar al paciente identificado de su desconfirmación, y sino funciona, poder hacer conscientes a los familiares del juego que tienen para que puedan cambiarlo. Recogen la experiencia sistémica anterior resolviendo los problemas de la culpabilidad. Hacen de los padres coterapeutas eludiendo cualquier tipo de acusación. Además, recogen lo comunicacional de Bateson y Watzlawick (triangulación desconfirmadora) y la escuela estructural, marcando límites primero entre familia extensa y nuclear (1ª entrevista) y después entre los subsistemas parental y filial (2ª entrevista).
A partir de entonces, se trabaja solamente con los padres, trabajando la parentalidad y también, aunque sin que sea explícito, la conyugalidad, hipotetizando problemas en la pareja que ha permitido la triangulación de los hijos, especialmente en el paciente identificado con una triangulación desconfirmadora. Si se resuelven estos problemas conyugales, es posible la liberación del paciente identificado en la triangulación, además de reforzar el subsistema fraternal para que desaparezcan las diferencias que existen entre ellos.
Crean un mapa esencial para entender el juego familiar, casi siempre imperceptible para cualquier clínico que no tenga un enfoque sistémico y con este nuevo juego, pueden ver cómo funciona verdaderamente la familia. De esta forma resuelven el problema de ver en sesión el juego disfuncional, siendo que los protagonistas no eran conscientes de este juego. Cuando se dan cuenta, no hay posibilidad para la culpa de nadie. “Desculpabiliza a los miembros del sistema. El problema de la culpabilidad y/o responsabilidad de los miembros fue discutido por Selvini en 1990: “si la familia con un paciente señalado se pone a la defensiva en la convicción de que el padecimiento del paciente nada tiene que ver con las relaciones familiares porque se trata de una enfermedad biológica, también la valencia evolutiva del síntoma (a la que esas relaciones han puesto en crisis) será trivializada: el juego disfuncional se mantiene porque nada se cuestiona y todos quedan totalmente liberados de su responsabilidad. Es la eterna complicidad de la psiquiatría biomédica. Resulta entonces evidente que un proceso terapéutico, cuya finalidad es la de modificar un juego disfuncional, cuestiona las conductas de todos los actores implicados”. (Linares, 2001)
Además lo hicieron con unas sesiones meticulosamente preparadas, sabiendo como seguir en cada sesión y hasta diciéndonos párrafos literales para momentos puntuales de la sesión. Pero claro, esto es una opinión de algunos, entre los que me incluyo. A otros les pareció algo oscuro haciendo del Terapeuta una persona muy desconfiada en la sesión. “Por este motivo, muchos criticarán ásperamente el uso, aunque sólo sea dentro de la jerga del equipo, de expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas) aplicadas a las modalidades relacionales características de los padres de los psicóticos”. (Selvini, Mateo, 1996)
En la actualidad, todos conocemos la experiencia de Linares, ya que tuvimos la suerte de de leer su triangulación desconfirmadora y destriangulación reconfirmadora dentro del libro Identidad y Narrativa (1996), donde además de poner en práctica en una institución pública la Terapia Familiar, le añadió sus conceptos de narrativa y de red social para el paciente identificado, indispensable cuando trabajamos con personas que rondan los 20 años.
Paralelamente, en el modelo médico, aceptaban componentes relaciones y se ha puesto en vigor para todos la Teoría de la Vulnerabilidad en 1977 por Zubin y Spring. Para que aparezca la enfermedad es necesaria la acción de un factor estresante sobre un organismo con cierta vulnerabilidad (genética, bioquímica, cognitiva...). A mayor vulnerabilidad, menos estrés será necesario para que se produzca la esquizofrenia, y viceversa. Con ello, se ha implantado el modelo de Rehabilitación Psicosocial que busca como objetivo aumentar las capacidades del paciente. Se cerraron para siempre los manicomios (esperemos que así sea, aunque siempre hay voces críticas) y se realiza una psiquiatría basada en la comunidad con un modelo biopsicosocial, mucho más humanizada y que tiene mejores resultados que el encierro del paciente y su separación del medio comunitario. Pero en la práctica, sigue pesando más lo bio que lo psico y lo social, que esperemos que se arreglen con la evolución del proceso. Si bien, viendo la vorágine de modelos, de prácticas y conceptos que se dieron en el Siglo XX sobre la etiología y tratamiento de la esquizofrenia, quién nos puede asegurar que estamos ahora en lo correcto o que dentro de un par de décadas veamos que estamos como en 1911, año en que Eugene Bleuler acuñó el término de esquizofrenia.
La Emoción Expresada
Brown y su equipo, en 1959, observaron que los pacientes con esquizofrenia tenían mayor número de recaídas aquellos que volvían al hogar de la familia de origen que aquellos que vivían solos. Al investigar, llegaron a la conclusión que la frecuencia del contacto con sus padres podía ser el causante de la recaída. De ahí surge el concepto de Emoción Expresada, un tipo de comunicación que consta de las siguientes conductas:
• Comentarios críticos.
• Hostilidad
• Sobreimplicación emocional
• Calidez
• Afecto
Siendo las tres primeras negativas y las dos siguientes positivas. Se trata de que la familia, mediante intervención familiar, cambie la comunicación para que no sea factor estresante para el miembro de la familia afectado por esquizofrenia y que prevalezcan las conductas positivas, frente a las negativas. De este concepto, surgieron los grupos de Psicoeducación Familia que consistían, entre otras intervenciones, en explicar al familiar qué es la esquizofrenia para evitar que los síntomas de la enfermedad fueran objeto de crítica por parte de los padres a sus hijos afectados. Especialmente, los síntomas negativos de la enfermedad conllevan a comentarios críticos al no entenderse como parte de la enfermedad. La mayor gravedad es cuando la pauta familiar es la sobreimplicación a la vez que los comentarios críticos (quejarse la madre o el padre abiertamente de que su hijo no se hace la cama, a la vez que se la está haciendo), convirtiéndose, así en un doble vínculo (lenguaje verbal: eres un vago, no haces nada; lenguaje no verbal: te quiero, no puedes, te hago la cama). Se agrava todavía más si hay inexistencia de red social de paciente y cuidadores. Cuelgo este artículo de la revista R.E.M.E (Revista Electrónica de Motivación y Emoción) que explica con mayor profundidad este concepto. Pincha aquí para su lectura.
• Comentarios críticos.
• Hostilidad
• Sobreimplicación emocional
• Calidez
• Afecto
Siendo las tres primeras negativas y las dos siguientes positivas. Se trata de que la familia, mediante intervención familiar, cambie la comunicación para que no sea factor estresante para el miembro de la familia afectado por esquizofrenia y que prevalezcan las conductas positivas, frente a las negativas. De este concepto, surgieron los grupos de Psicoeducación Familia que consistían, entre otras intervenciones, en explicar al familiar qué es la esquizofrenia para evitar que los síntomas de la enfermedad fueran objeto de crítica por parte de los padres a sus hijos afectados. Especialmente, los síntomas negativos de la enfermedad conllevan a comentarios críticos al no entenderse como parte de la enfermedad. La mayor gravedad es cuando la pauta familiar es la sobreimplicación a la vez que los comentarios críticos (quejarse la madre o el padre abiertamente de que su hijo no se hace la cama, a la vez que se la está haciendo), convirtiéndose, así en un doble vínculo (lenguaje verbal: eres un vago, no haces nada; lenguaje no verbal: te quiero, no puedes, te hago la cama). Se agrava todavía más si hay inexistencia de red social de paciente y cuidadores. Cuelgo este artículo de la revista R.E.M.E (Revista Electrónica de Motivación y Emoción) que explica con mayor profundidad este concepto. Pincha aquí para su lectura.
martes, 28 de julio de 2009
Comentario Artículo: Análisis de la profesión de Trabajo Social
Tomasa Báñez, profesora titular de Trabajo Social en la Universidad de Zaragoza, nos hace una exposición de las razones de la feminización de la profesión desde un punto de vista antropológico y sociológico. Nos propone reflexionar sobre la situación actual en Aragón, con datos y comparativas con otros países europeos, para que pongamos las medidas oportunas para que el género no sea motivo de desigualdad en el trabajo. Incluso en una profesión tan feminizada como es el Trabajo Social. Podéis leer el artículo pinchando aquí
jueves, 4 de diciembre de 2008
Comentario del artículo LA FUNCIÓN DE LA PROVOCACIÓN EN EL MANTENIMIENTO. Mauricio Andolpi
El texto recoge varias ideas clásicas de la terapia sistémica de las familias con transacción psicótica. Son sistemas rígidos, recogido por la Escuela de Milán especialmente en Paradoja y Contraparadoja y Los Juegos Psicóticos en la Familia. Y la idea de que unos límites interpersonales adecuados y entre subsistemas son una definición de salud mental adecuada, recogida de la Escuela Estructural de Salvador Minuchin. A partir de estos preceptos, ya confirmados en la clínica, el autor nos propone el concepto de provocación como mantenedor de la homeostasis de los sistemas rígidos. Entendiendo provocación tanto de forma agresiva como de forma protectora. Hay que entenderla, por tanto, que la provocación pueden llevarla a cabo el síntoma psicótico como la respuesta de los padres, consiguiendo una pauta circular que hace que todos estén atrapados en el sistema, sin poder independizarse, lo cual se entendería como una traición. Algo que podemos comprobar en las sesiones con estos tipos de familias. Provocación cuando el paciente es agresivo en el entorno familiar, provocación cuando el padre no permite ningún tipo de autonomía cuando el paciente está estabilizado. No hay posibilidad de cambio, tanto si está psicótico como cuando no lo está. El PI queda enzarzado en un juego familiar entre los padres y, en ocasiones, con el resto de hermanos y figuras pseudoparentales, sacrificándose por mantener la homeostasis familiar. Una homeostasis necesaria para que ninguno se ahogue. En el apartado del tratamiento nos aconseja estar pendientes de las fuerzas homeostáticas y de las fuerzas transformadoras (ambas siempre van a estar presentes, aunque en disitintos porcentajes) para poder llegar al cambio. En mi opinión, la explicación para el tratamiento es bastante escueto, con planteamientos y ejemplos bastantes generales. Aunque es normal, ya que el tratamiento con sistemas tan rígidos como las familias con transacción psicótica son complicadas, donde el terapeuta debe estar bien armado para no dejarse llevar y no ser atrapado por el sistema. En general, un texto donde se nos da otro planteamiento, un mapa y una hipótesis a tener en cuenta a la hora de trabajar con este tipo de familias.
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